Göz tembelliği (ambliyopi) şekil görme yoksunluğu veya iki göz arasındaki normal etkileşimin bozulması nedeni ile tek veya çift taraflı görme keskinliği azalması ile beraber fizik muayenede neden saptanamaması olarak tanımlamak mümkündür. Ambliyopinin temelinde beyin yer almaktadır.
Fonksiyonel göz tembelliğinde göze ait tüm yapılar normal olmasına rağmen görme keskinliği azalmıştır. Organik göz tembelliğinde ise göz yapılarında anormallikler vardır.
Göz tembelliği prevalansının genel toplumda %1.3- 5 olduğu düşünülmektedir. İlk 45 yaş içerisinde ambliyopiye bağlı görme kayıplarının diğer tüm nedenlerden daha fazla olduğu bildirilmiştir.
Fonksiyonel göz tembelliği temelde anizometropik, şaşılık ve görsel yoksunluk ambliyopisi olarak üçe ayrılmaktadır:
Anizometropik ambliyopi: Göz tembelliğinin nedeni gözler arasında 1 diyoptriden fazla kırma kusuru olmasıdır. Anizohipermetropide gelişen ambliyopi hem sık karşımız çıkmakta hem de daha derin olmaktadır. Daha hiperopik olan göz hiçbir zaman odaklanmış bir görüntü alamayacaktır, çünkü daha iyi gören göz odaklanabildiği için ekstra bir odaklama için gerekli uyarı olmayacaktır. Halbuki gözler arasında miyopi miktarı farklı olsa da daha miyopik göz yakın için, diğeri uzak için kullanıldığından gelişen ambliyopi çok derin olmayacaktır. Tabii her iki gözde olan çok yüksek miyopi bu kurala girmemektedir. Çoğu anizometropik ambliyopi olgusunda bariz bir şaşılık izlenmezken, detaylı bakıda küçük açılı şaşılık saptanabilmektedir. Çocuk sağlam olan gözü ile normal hayatına devam ettiğinden tanıda geç kalınmakta ve be nedenle tedavi başarısı düşmektedir. Erken tanı için tüm çocukların bilirli aralarla rutin göz muayenesi olması gerekmektedir.
Şaşılık ambliyopisi: Şaşılık sonucunda çift görme gelişecektir. Çift görme normal yaşam ile bağdaşan bir durum değildir. Bu nedenle beyin tarafından kayan gözden gelen uyarılar baskılanacak ve kayan gözde göz tembelliği gelişecektir. Şaşılık ambliyopisi daima tek taraflıdır. Esotropyada (içe kayma) ekzotropyaya (dışa kayma)göre ambliyopi görülme sıklığı daha fazladır. Şaşılık ambliyopisi olan olguların analizinde esotropya %79.7, ekzotropya %16.1 oranlarında görülmekte ve bunların çoğunluğunu küçük açılı kaymalar oluşturmaktadır. Şaşılığın süresi ile ambliyopi derinliğinin yakın ilişkide olduğu gösterilmiştir. Erken yaşlarda başlayan iç şaşılıklarda görme derecesi daha düşük bulunmuştur.
Görsel yoksunluk ambliyopisi: Görsel deprivasyon ambliyopisi tek veya çift taraflı olabilmektedir. Tek taraflı formu çok daha ciddidir ve çoğunlukla ikincil içe kayma veya dışa kayma ile beraberdir. Her iki gözde yüksek dereceli kırma kusuruna (miyopi, hipermetropi veya astigmatizma) bağlı az görme bu gruba girmektedir.
Organik ambliyopi: Herhangi bir göz patolojisi (retina ve optik sinirin doğumsal anomalileri, tedavi edilmemiş doğumsal katarakt, kornea lekeleri vb)nedeni ile ambliyopinin ortaya çıkmasıdır. Burada görmenin geri döndürülmesi zordur. Çocuklarda organik ambliyopi ile beraber fonksiyonel ambliyopinin de olabileceği hatırlanmalıdır. Bu nedenle göz tembelliği tedavisi muhakkak denenmelidir. Organik ambliyopi tüm ambliyopilerin %10’ unu teşkil eder ve foveal fiksasyon genellikle olmadığından görme istenilen düzeye çıkarılamaz. Aslında organik ambliyopi bir çeşit görsel yoksunluk ambliyopisidir.
Göz tembelliği detaylı görmenin başladığı üçüncü aydan sonra herhangi bir dönemde ortaya çıkabilir. Çocuk 9- 10 yaşlarına geldiğinde görsel matürasyon tamamen tamamlandığından göz tembelliği gelişme riski çok azalacaktır. Göz tembelliği ne kadar erken gelişir ise olumsuz etkisi o kadar erken ortaya çıkmakta ve daha fazla olmaktadır. Çocuklar özellikle ilk 2- 3 yaş içerisinde ambliyopiye çok duyarlıdırlar. Bu duyarlılık giderek azalsa da 9- 10 yaşına kadar sürer.
Göz Tembelliğinin Tedavisi
Ambliyopi tedavisinde amaç her iki göze normal ve eşit görme, mükemmel oküler uyum ve derinlik algısının kazandırılmasıdır.
Ambliyopinin tarama ile mümkün olan en erken zamanda ortaya çıkarılması çok önemlidir. Düşük doğum ağırlığı, ailede şaşılık veya ambliyopi öyküsü, konjenital oküler anomali, görmeyi tehdit eden sistemik sorunlar gibi ambliyopi açısından yüksek riskli bebeklerin göz hekimleri tarafından taranması uygundur. Taramaların doğum sonrası ilk ayda, 6.- 12. ayda, 3. yaşta ve 5- 6 yaşlarında yapılması gerektiği vurgulanmaktadır.
Ambliyopi ne kadar erken tanınır ve tedavi başlanırsa, o kadar kısasürede en iyi sonuca ulaşılır. Tedavi edilmeden geçen zamanın telafisi olmamaktadır. Hayatın ilk 9- 10 yaşından sonra ambliyopinin tedavi olanağı yok denecek kadar azalmaktadır.
Kırma kusurunun düzeltilmesi (optik düzeltme/ gözlük kullanımı): Optik düzeltme diğer tüm tedavi yöntemleri ile kombine olarak kullanılan bir yöntemdir. Var olan kırma kusuru mutlaka düzeltilmelidir.
Kapama tedavisi: Kapama tedavisi ile ambliyop göz kullanıma zorlanırken, sağlam gözden gelen olumsuz uyarılar da önlenmektedir. Bugün normal gözün tüm ışık ve şekillere engel olacak şekilde tam olarak mümkün olan en fazla sürede kapatılmasının en etkili tedavi olduğu kabul edilmektedir. Tam kapama süreleri de olgunun yaşına uygun hafta olarak düzenlenmektedir. Örneğin 3 yaşındaki çocuğa maksimum 3 hafta tam gün kapama yapılabilir. Tam gün yerine part- time kapama yapılması sonucunda tedavi süresinin uzayacağı bilinmelidir. Çünkü gözlerin açık olduğu zamanlarda sağlam gözden kaynaklanan olumsuz faktörler alevlenecektir.
Her iki gözün görme keskinliği eşitlendikten sonra amaç bunun devamını sağlamaktır. Bu nedenle elde edilen görme keskinliğinin devamını sağlayacak en az süre kapamaya devam edilir. İdame tedavisinin 9- 10 yaşlara kadar devam edeceği aileye anlatılmalıdır.
Kapama tedavisinin başarıya ulaşması için gerekli süre olgudan olguya değişmekle beraber daha küçük yaşlarda daha kısadır.
Ambliyopinin 8- 10 yaşlarına kadar geçen sürede tekrarlaması olasıdır. Çünkü sağlam gözden gelen olumsuz uyarılar iş başındadır. Tekrarlama durumunda ambliyopi tedavisine tekrar başlamak gereklidir.
Çocuklar gözlüğe yapıştırılan kapama gereçleri ile gözlük veya burun tarafı arasında kalan küçük boşluklardan bakmayı son derece iyi yapabilmektedirler. Bu nedenle en iyi kapama gereci deriye sıkıca yapışan yuvarlak bantlardır.
Kapama sonucunda %41 olguda orta derecede cilt irritasyonu geliştiği bildirilmiştir. Cilt duyarlılığı fazla olan olgularda kapama uygulanmadan önce cilt benzoin ile silinebilir. Bu hem cilt üzerinde koruyucu bir yüzey oluşturur hem de kapamanın yapışkanlığını arttırarak çocuğun çıkarmasını zorlaştırır.
Kapama tedavisinde başarıyı etkileyen en önemli faktörler çocuğun ve ailenin uyumudur. Burada ailenin kapamanın önemini anlaması ve tedaviye odaklanması çok önemlidir. Kapama tedavisinde yaşanan aksaklıkların telafisi bulunmamaktadır.
Cezalandırma: Cezalandırma yöntemi ile sağlam gözün görmesi bulandırılarak ambliyopi gözün görme keskinliğinin arttırılmasına çalışılır. Bu yöntemde sağlam gözden kaynaklanan olumsuz uyarılar tamamen yok edilememektedir. Son yıllarda yüksek hasta ve aile uyumu nedeni ile ilk tedavi seçeneklerinden biri olmuştur. Gözlük ile optik cezalandırma hafif ambliyopide (>20/ 60) etkili olurken, damla ile farmakolojik cezalandırma orta dereceki ambliyopide (>20/ 100) kullanılmaktadır. Görüntüyü bulandırma esaslı cezalandırmada hafif ve orta derecede ambliyopide kullanılmaktadır. Derin ambliyopisi (GK < 20/ 200) olan olgularda başarısı çok sınırlıdır.
Cezalandırma tedavisi ile olumlu sonuçlar genellikle 4- 6 haftada alınır. Olumlu sonuç alınamayan olgularda tedaviyi 2- 3 aydan fazla sürdürmek anlamsızdır. Cezalandırma tedavisi özellikle kapamayı kullanamayan ambliyop olgularda endikedir. Kapama ile elde edilen görmenin idamesinde de kullanılmaktadır.
Cezalandırma kapama ile karşılaştırıldığında ekonomik bir yöntem değildir. Etkisi de kapama yöntemine göre oldukça sınırlıdır.
İlaç tedavisi: Görme fonksiyonunun çeşitli aşamalarında görev yapan nörotransmitterlerin sistemik yolla alınması popülaritesini yitirmiş yöntemlerdendir.
Pleoptik tedavi: Bu tedavi yaşı büyük kooperasyon sağlanabilen çocuklarla sınırlı olup, aşırı bir zaman ve efor gerektirmektedir. Artık pek uygulanmamaktadır. Sağlam gözünü kaybetmiş ambliyop erişkinlerde denenebilir.
CAM tedavisi: Bu tedavi metodunda amaç, görme sisteminde fonksiyonlarını kaybetmiş hücrelere tekrar fonksiyon kazandırılmasıdır. Bu da en iyi yüksek kontrasttaki çizgiler ile mümkündür. Ambliyopik gözün yavaş dönen, yüksek kontrastlı ve değişik uzaysal frekanstaki gratinglerle uyarılması esasına dayanır. Sağlam göz sadece tedavi süresince kapatılıp, seanslar arasında açık tutulabilir.
Ambliyopi tedavisinde video esaslı yöntemler/ dichoptic yöntemler de kullanılmaktadır. Bu yöntemlerle anlamlı görme keskinliği artışları sağlansa da geri dönüş sıkça olmaktadır.
Ambliyopi tedavisine 10 yaşına kadar devam edilmelidir. Tedavinin en etkili olduğu dönem 3 yaşa kadar olan dönemdir. Ambliyopide başarı indeksi tedavinin başlangıcındaki görme ve tedaviye erken başlanması ile orantılıdır. Tedavide en önemli konu olgunun ve ailenin motivasyonu ve uyumudur. Tedaviye uyum başarı ile doğrudan ilişkilidir.
Her şeye rağmen bilinmelidir ki, tedavi sonrası elde edilen görme keskinliği bir süre sonra bir miktar azalabilmektedir. Uzun dönem çalışmalarında olguların %50’ sinde tedavi sonunda elde edilen görme artışının bir kısmının kaybedildiği saptanmıştır. Ambliyopi gözün görmesi bir kez arttırılmış ve sonra azalmış olduğunda, tedavi yeniden başlatıldığında eski seviyeye ulaşmak mümkün olacaktır.
